Caso clínico 01
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RESUMEN DE HISTORIA MÉDICA
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| RESUMEN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROPORCIONADA: |
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La paciente I.L.L. es una mujer de 43 años de edad residente en Córdoba, España, que comenzó hace aproximadamente 2 años y medio con un dolor en cuadrante supero externo de la mama izquierda, por lo que acudió a su ginecólogo indicándosele hacer una mamografía, que se informó como normal. Cinco meses más tarde notó una tumoración en la misma zona por lo que, tras ser valorada de nuevo por su ginecólogo, se volvió a realizar una mamografía, que siguió sin mostrar hallazgos sugestivos de malignidad y se decidió realizar una ecografía mamaria que puso de manifiesto un nódulo sospechoso de malignidad de 2,3 x 1,4 cm en cuadrante supero externo de la mama izquierda. La biopsia realizada el 29 de diciembre del año 2002 reveló un carcinoma ductal infiltrante de mama pobremente diferenciado. Los receptores de estrógenos y progesterona fueron negativos, y no consta haberse realizado estudio del estado del receptor c-erbB-2. El 9 de enero de 2003 se realizó una cuadrantectomía supero externa más una linfadenectomía izquierda por un carcinoma ductal infiltrante de 22 mm de diámetro máximo, mal diferenciado (G3) asociado a carcinoma ductal in situ de alto grado. De los 18 ganglios resecados, 1 de ellos estaba infiltrados por enfermedad (menos de 2 mm). Los receptores hormonales (estrógenos y progesterona) fueron negativos. La paciente fue tratada con quimioterapia adyuvante según esquema FAC x 6 ciclos y radioterapia externa e inició un programa de revisiones.
Un año más tarde, a principios de 2004, la enfermedad recurrió en forma de un pequeño nódulo bien delimitado en la cicatriz de la cuadrantectomía. El día 2 de febrero se realizó una mastectomía simple. La anatomía patológica puso de manifiesto un carcinoma ductal infiltrante de 8 mm de diámetro, receptores hormonales negativos, compatible con recidiva local de su cáncer de mama previo. La paciente no recibió tratamientos posteriormente.
El día 12 de diciembre de 2004, en una revisión rutinaria, se objetivó un valor del marcador tumoral CA15.3 de 123 U/ml (valor de referencia <35 U/ml). Por dicho motivo se realizaron estudios de extensión consistentes en TC torácico y abdominal y gammagrafía ósea, objetivándose metástasis óseas múltiples, hepáticas y pulmonares bilaterales. Está pendiente de inicio de tratamiento con quimioterapia.
Hepatitis A en la infancia con recuperación ad integrum. No refiere hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hiperuricemia no diabetes mellitus. No ha sido sometida a ninguna intervención quirúrgica a excepción de las relacionadas con su cáncer de mama.
Menarquia a los 12 años. Fecha de la última regla: 2 de enero de 2005. Ha tenido 2 embarazos a término, el primero a los 30 años. No ha tomado anticonceptivos orales.
Ha sido fumadora de 1 paquete/día desde los 18 a los 29 años de edad. Bebe vino con algunas comidas y no refiere consumo de otras sustancias tóxicas. Trabaja como comercial.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE APORTA LA PACIENTE:
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Analítica (10/12/04): hemoglobina: 12 g/dl. Hematocrito: 36,3%. Plaquetas: 325.000. Leucocitos: 6.700 (neutrófilos 65%). Glucemia: 98 mg/dl. Urea: 0,31 mg/dl. Creatinina: 0.98 mg/dl. Bilirrubina total: 1,07 mg/dl. Sodio: 137 mmol/L. Potasio: 3,8 mmol/L. GOT: 17 UI/L. GPT: 25 UI/L. Fosfatasa alcalina: 214 UI/L. Gamma-glutamil transferasa: 260 UI/L. LDH: 430 UI/L. Colesterol: 218 mg/dl. Triglicéridos: 162 mg/dl. Proteínas: 7,86 g/dl. CEA: 4,1 ng/ml. CA 15.3: 1233 U/ml.
TC torácico-abdominal (23/01/05): Múltiples nódulos milimétricos en parénquima pulmonar de localización predominantemente periférica compatibles con metástasis. Hígado de tamaño, morfología y densidad normal con al menos 4 lesiones de tamaños entre 1 y 3 cm de naturaleza también metastásica. Resto de exploración torácica y abdominal sin imágenes sugestivas de enfermedad tumoral.
Gammagrafía ósea (18/01/05): Múltiples acúmulos patológicos sugestivos de metástasis óseas. Se observan acúmulos puntuales en calota craneal, en región más superior de parietal derecho y de menor intensidad en parietal izquierdo. Captación heterogénea de manubrio y cuerpo esternal, así como de columna vertebral en D5, D6 y L2. Intensa captación en articulación sacroilíaca izquierda y rama iliopubiana derecha.
Ecocardiograma (01/02/05): FEVI: 58%
La paciente es una mujer de 43 años de edad con metástasis óseas, pulmonares y hepáticas de cáncer de mama, receptores hormonales negativos, c-erbB-2 desconocido.
Fue tratada previamente mediante un cuadrantectomía y linfadenectomía por un carcinoma ductal infiltrante de 22 mm de diámetro con 1 ganglio afecto de los 18 extraídos. Completó el tratamiento con quimioterapia esquema FAC x 6 ciclos y radioterapia externa. Hace 1 año presentó una recidiva local de 8 mm, tratada exclusivamente con una mastectomía simple.
Sobre la base de los documentos aportados, se trata de una mujer de mediana edad, sin antecedentes médicos de interés, con un diagnóstico en la actualidad de cáncer de mama metastático. El enfoque terapéutico del cáncer de mama metastásico ha de buscar como objetivos fundamentales por un lado la prolongación del tiempo de vida, y, por el otro, que la paciente disfrute de una buena calidad de vida, en la medida que los tratamientos aplicados sean activos y bien tolerados, al evitar, retrasar, o mejorar los síntomas y problemas derivados de dicha enfermedad. Hoy en día, dichos objetivos se consiguen habitualmente, y la evolución del cáncer de mama con estos tratamientos tiende a ser "crónica" o prolongada, en lugar de una enfermedad en muchos casos "aguda" y rápidamente fatal, como ocurría hace no tantos años. Aún así, todavía hay casos de evolución rápida y mortal en un periodo de tiempo relativamente corto, a pesar de los tratamientos aplicados.
En un cáncer de mama con afectación metastásica los tipos de tratamiento que se pueden administrar son teóricamente múltiples. En este caso, el tratamiento más apropiado es el de quimioterapia, con el objetivo de tratar todas las localizaciones donde hay enfermedad metastásica, mientras que otras modalidades terapéuticas como la cirugía o la radioterapia no son razonables en la medida que la paciente no tiene ningún síntoma o problema importante asociado a una metástasis concreta. Esto es debido a que tanto la cirugía como la radioterapia son tratamientos dirigidos a mejorar únicamente algún punto especifico donde se encuentre una tumoración determinada, en lugar de tratar todo el organismo, como es el caso de la quimioterapia.
Hay que considerar diferentes factores fundamentales a la hora de indicar el mejor tratamiento de quimioterapia a seguir. Además de valorar el estado general de la paciente, y su funcionalidad orgánica (riñones, hígado, corazón, etc. -aparentemente correcta en este caso-), hay que tener en cuenta las características inmunohistoquímicas del tumor, es decir, las características moleculares de las células cancerosas, que son clave para seleccionar los medicamentos a administrar. Así, por ejemplo, el hecho de que las células tumorales no tengan receptores hormonales, descarta el tratamiento con medicamentos de hormonoterapia, habitualmente muy eficaces y bien tolerados en las pacientes cuyo cáncer de mama expresa dichos receptores. No obstante, todavía existiría la posibilidad de administrar un fármaco bien tolerado y activo, diferente a la quimioterapia clásica, ya que está dirigido específicamente a una "diana" molecular que se expresa en un tercio de los cánceres de mama, conocida como "c-erbB-2" o "HER2", y cuya evaluación en el tejido tumoral de la paciente (en cualquiera de las biopsias o cirugías practicadas de la tumoración) recomendamos realizar.
Esta molécula receptora de productos que estimulan el crecimiento del cáncer, en caso de estar presente en cantidad anormalmente elevada (sobreexpresada) en las células cancerosas de I.L.L., abriría la posibilidad de que su tratamiento estuviera basado en un medicamento llamado Herceptin®1, que en un "anticuerpo monoclonal" que actúa a modo de "bala mágica" muy selectiva que ataca específicamente las células que tienen ese receptor sobreexpresado (e.d., las malignas) y respeta el resto de las células del organismo. De ahí su buena tolerancia y actividad. No obstante, la forma de optimizar el tratamiento con Herceptin es en combinación con quimioterapia, que, a expensas de un mayor número de efectos secundarios (normalmente leves o moderados, y cuyo tratamiento suele ser eficaz), producen una mayor posibilidad de hacer disminuir el cáncer. Hay diferentes esquemas o regímenes que podrían considerarse estándares, generalmente basados en la administración concomitante del herceptin con taxanos (docetaxel o paclitaxel) o vinorelbina, que producen una disminución muy marcada de la cantidad de enfermedad de estas pacientes en aproximadamente la mitad de las enfermas. Otra posibilidad, si el estado general de la paciente es bueno, y se quiere aumentar las posibilidades de una remisión tumoral, es la combinación triple de carboplatino, paclitaxel y Herceptin®, que ha demostrado ser superior al doblete de paclitaxel más Herceptin®2. En este caso, el triplete podría ser una buena elección, habida cuenta la cantidad de enfermedad y la afectación hepática que presenta, que podrían comprometer a la paciente si no se obtiene una remisión tumoral inicialmente.
Por otro lado, en el caso de no objetivarse la sobreexpresión de dicha proteína c-erbB-2 en las células tumorales, también existen diversos regímenes de quimioterapia que, si bien su eficacia no está completamente testada en esta situación de triple negatividad de los receptores moleculares analizados (receptores de estrógenos, de progestágenos y c-erbB-2), también podría producir una remisión en un porcentaje de las pacientes. En este caso, ya no se combinaría la quimioterapia con Herceptin®. De entre las diferentes combinaciones posibles de medicamentos potencialmente activos de quimioterapia (taxanos, capecitabina, vinorelbina, platinos, etopósido, antraciclinas liposomales, etc.), las combinaciones de docetaxel y capecitabina3 o de paclitaxel con gemcitabina4, o incluyendo platinos, se encuentran entre los potencialmente más activos.
La quimioterpia se administra por un número indefinido de ciclos o veces, dependiendo de su eficacia contra el cáncer y la toxicidad que pudiera producir en la paciente. Normalmente, cuando se llevan meses de tratamiento, si ha sido eficaz, se suele intentar pautas más "amigables" o llevaderas, de mantenimiento, buscando tener la enfermedad controlada con el máximo nivel de calidad de vida para la paciente. Es importante señalar que, si estas primeras líneas de quimioterapia no son activas o eficaces, o, aún siendo eficaces, cuando eventualmente la enfermedad se haga resistente y vuelva a crecer, se puede intentar nuevas combinaciones de medicamentos para hacer remitir la enfermedad. Para ello, es necesario que la paciente tenga un estado general aceptable, le funcionen bien los órganos vitales, y tenga una actitud de lucha activa contra su enfermedad. De esta manera, no es infrecuente ver mujeres con cáncer de mama metastásico que se encuentran bien y con la enfermedad controlada después de algunos años, a veces muchos, de haber iniciado los tratamientos.
